רקע כללי

לפי נתוני ארגון הבריאות העולמי, לפחות 10% מהנשים בגיל הפוריות סובלות מאנדומטריוזיס. עם זאת, מתבגרות ונשים לאחר גיל המעבר גם יכולות לסבול מתסמיני המחלה. 30% מהמטופלות עם אנדומטריוזיס סובלות גם מאי פריון.

עדיין איננו יודעים בוודאות מה גורם להתפתחות אנדומטריוזיס. ישנן תיאוריות רבות המנסות להסביר את התופעה. יש הגורסים כי זו תגובת המערכת החיסונית, כלומר למעשה זאת מחלה אוטו-אימונית. יתכן גם שהמחלה מתפתחת כתוצאה מהפצת תאי רירית הרחם דרך כלי הדם או הלימפה. טענה אחרת היא שמה שגורם למחלה זה מצב מולד של נוכחות והפעלה של תאים הדומים לרירית הרחם באיברים השונים. קיימות גם תיאוריות נוספות, והמחקר עדיין בעיצומו.

סימנים קליניים

אנדומטריוזיס עשוי להתבטא בתסמינים שונים, ביניהם:

- כאבי אגן ובטן במהלך הווסת העלולים להקרין לגב, למפשעה או לרגליים.

- כאבי ביוץ.

- כאבים בזמן קיום יחסי מין, גם בחדירה שטחית וגם בחדירה עמוקה.

- דימום נרתיקי לא סדיר או מוגבר.

- נפיחות בטנית, שלשולים, עצירות, התרוקנות לא מלאה, צואה דמית.

- כאבים, תכיפות ודחיפות במתן השתן.

- כאבים, נפיחות ודימום באזור דופן הבטן, במיוחד אם המטופלת עברה ניתוח בטני בעבר (ניתוח קיסרי, לפרוסקופיה או ניתוח פתוח אחר).

- במקרים נדירים של אנדומטריוזיס שהתפשט לסרעפת, כאבים בחזה ושיעול דמי.

- אי פריון כתוצאה מהידבקויות באזור החצוצרות והרחם, והשפעה על איכות הביציות.

כפי שניתן להתרשם, אנדומטריוזיס יכול לבוא לידי ביטוי בתסמינים רבים, מגוונים ולא תמיד צפויים, או כאשר הקשר ביניהם לא כל כך מובן מאליו. בדרך כלל, התסמינים מחמירים בזמן הווסת או הביוץ, אך רוב המטופלות סובלות מכאבי אגן כרוניים גם לא בזמן הווסת, וזה עלול להשפיע באורח קבע על הפעילות היומיומית ועל איכות החיים.

חשוב לציין שלמרות שהמחלה עשויה לערב איברים רבים, להתבטא בתסמינים רבים וברמות חומרה שונות, לא מדובר בגידולים סרטניים או קדם-סרטניים. הסיכון שתאי אנדומטריוזיס יהפכו לתאים סרטניים הוא נמוך ביותר. עיקר החשש להתפתחות גידולים ממאירים לא קשור לאנדומטריוזס, גם אם הוא במצב מתקדם, אלא לבעיה רפואית אחרת - ציסטות שחלתיות גדולות מסוג אנדומטריומות במראה לא טיפוסי.

סוגי אנדומטריוזיס

ללפי מיקום ההידבקויות אפשר לסווג אנדומטריוזיס לכמה קבוצות: גינקולוגי, מערכת העיכול , דרכי השתן, ואזורים מרוחקים (סרעפת, ריאות, דופן הבטן וכו').

אנדומטריוזיס שפוגע רק בצפק (הרקמה המכסה את איברי הבטן) של חלל הבטן או האגן, נקרא אנדומטריוזיס פריטוניאלי. כאשר אנדומטריוזיס פוגע ברקמות עמוקות יותר, זהו אנדומטריוזיס עמוק. (חשוב לדייק שהמילה ״עמוק״ לא משקפת את חומרת התסמינים, אלא את מיקום ההידבקויות.) אנדומטריוזיס שפוגע בשחלות יכול לגרום להיווצרות ציסטה שנקראת אנדומטריומה.

כאמור, מה שעלול להטעות הוא העובדה שאין התאמה בין דרגת המחלה לחומרת התסמינים. אישה עם אנדומטריוזיס פריטוניאלי (שטחי) עלולה להתמודד עם סבל לא פחות, ולעתים אף יותר, מאשר אישה המתמודדת עם אנדומטריוזיס עמוק, וכן להיפך.

אבחון

אבחון של אנדומטריוזיס יכול להיות מאתגר. במהלך הפגישה אני אשאל הרבה מאוד שאלות ספציפיות, ונבצע בדיקת בטן ואגן ובדיקת אולטרסאונד. לפי הצורך, אפנה אותך לבדיקות נוספות כמו אולטראסאונד ו-MRI יעודיים לאנדומטריוזיס. עם זאת, גם אם הבדיקות לא העלו שום ממצא ספציפי, זה לא שולל בצורה מוחלטת את האבחנה של אנדומטריוזיס (במיוחד אם קיימות תלונות אופייניות למחלה).

טיפול שמרני

האנדומטריוזיס הוא מצב כרוני, הדומה מאוד למחלה אוטו-אימונית, ותלוי הורמון אסטרוגן המופרש מהשחלות. הטיפול מבוסס על שלושת המרכיבים האלו וכולל טיפול הורמונלי, תרופות נגד כאבים, שינויים תזונתיים, פיזיותרפיה והמלצות לרפואה אלטרנטיבית, כולל דיקור סיני.

כיוון שאנדומטריוזיס הוא מצב תלוי אסטרוגן, במקרים רבים אמליץ על טיפול הורמונלי ארוך טווח, זאת כדי לדכא שחרור אסטרוגן מהשחלות. הדיכוי ההורמונלי הזה הפיך וניתן להפסיק אותו כאשר תרצי להיכנס להריון.

טיפול כירורגי

במקרים בהם הטיפול השמרני אינו מועיל או כאשר לא ניתן לטפל הורמונלית (התוויות-נגד רפואיות, רגישות יתר להורמונים, הרצון שלך להרות בזמן הקרוב) אנחנו נשקול יחד התערבות כירורגית.

ברוב המקרים יהיה מדובר בניתוח בגישה זעיר-פולשנית (לפרוסקופית). בניתוח מהסוג הזה נעשים 3-4 חתכים קטנים מאוד באורך של 5-10 מ"מ (בין חצי סנטימטר לסנטימטר אחד בלבד!) בדופן הבטן. במהלך הניתוח מתבצעת הפרדת הידבקויות, כריתת מוקדי אנדומטריוזיס שטחיים ו/או עמוקים, הסרת ציסטות שחלתיות, וביופסיה של הרקמה החשודה לאנדומטריוזיס.

נקודות עיקריות לפני הניתוח:

בכל דרגה וסוג של אנדומטריוזיס ישנה חשיבות רבה להתייעץ עם מומחה או מומחית לאנדומטריוזיס, עם ראיה כוללת ומקיפה של המחלה, המודעים להשלכותיה!

כמי שעבד תקופה לא מבוטלת במרפאה לשימור פוריות, הרשי לי להזכיר לך שבכל התערבות כירורגית שנבחר, במידה ואת שוקלת להיכנס להריון בעתיד, אנחנו נדבר על צעד נוסף וחשוב בתהליך הזה, והוא שימור פוריות. שימור פוריות זה הליך בו נשמר את הביציות או את רקמת השחלה כדי שניתן יהיה לעשות בהן שימוש בעתיד לטובת ההריון כשתרצי בכך.

מבחינתי, שימור פוריות הוא חלק אינטגרלי ובלתי נפרד מהתהליך, כי הבטחת הסיכויים שלך להרות ולהביא ילד לעולם כל עוד תרצי בכך, הוא בעיניי בעדיפות עליונה!

המילה adenomyosis פירושה נוכחות של בלוטות בשריר של הרחם, מצב המתבטא בצמיחת בלוטות רירית הרחם וחדירתן לשכבה שרירית עמוקה יותר של דופן הרחם. זהו סוג נפרד של אנדומטריוזיס שמתפתח בתוך הרחם עצמו. אדנומיוזיס גורם להתעבות של דופן הרחם ובמקרים מסויימים יכול לגדול עד פי 2-3 מעוביו הרגיל. אדנומיוזיס עלול לגרום לכאבים בבטן ובאגן, דימום וסתי כבד או ממושך.

מצב זה נחשב כאחד מגורמי הסיכון לאי פריון ולהפלות.

ניתן לאבחן אדנומיוזיס בבדיקה גינקולוגית, אולטרסאונד ו-MRI.

קיימים שני סוגים עיקריים של אדנומיוזיס:

- אדנומיוזיס פוקאלי (מוקדי), המתפתח בצורת מוקדים באזורים שונים בשריר הרחם.

- אדנומיוזיס דיפוזי (מפוזר), המתפשט בצורה יחסית אחידה לאזורים נרחבים בשריר הרחם.

בשל התפתחות המחלה בהשפעת ההורמון אסטרוגן המופרש מהשחלות, במצב הזה הטיפול המוצע הוא טיפול הורמונלי ארוך טווח ותרופות נגד כאב. תסמיני אדנומיוזיס חולפים לרוב לאחר גיל המעבר. עם זאת, אם הטיפול השמרני אינו מועיל ולאישה אין תוכנית ילודה, הרופא יציע לשקול טיפול כירורגי שכולל כריתת רחם.

שחלות הן איברים קטנים יחסית הנמצאים באגן, המכילים ביציות ומפרישים הורמונים (אסטרוגן, פרוגסטרון וכו').

ציסטה שחלתית היא שקיק עם חומר נוזלי או רקמתי שנוצר בתוך השחלה. ישנם סוגים שונים של ציסטות שחלתיות, רובן לא כואבות ושפירות ולא גורמות לשום תסמינים של לחץ או כאב. סביר אף להניח שלא תדעי שיש לך ציסטה בשחלה, אלא אם כן הרופא ימצא ממצא שחלתי במהלך בדיקת אגן שגרתית או בדיקת הדמיה.

לרוב אלה ציסטות פונקציונליות, המייצגות את הסוג הנפוץ ביותר של ציסטות בשחלה ואינן קשורות למחלה כלשהי, ולכן אין סיבה לחשוש מנוכחותן. הן מתפתחות כאשר הזקיק שמכיל ביצית לא עובר ביוץ וממשיך לצבור נוזל (ציסטה של זקיק), או כאשר זקיק עובר ביוץ ומתמלא בדם ונוזל (ציסטה של גופיף צהוב). ציסטות פונקציונליות מתכווצות עם הזמן (בדרך כלל תוך 60 יום) ללא צורך בטיפול.

עם זאת, לעיתים רחוקות למדי, ציסטות בשחלות עלולות לגרום לסיבוכים. אלה ציסטות לא פונקציונליות, המתחלקות לכמה סוגים:

- ציסטואדנומות. הן ציסטות המתמלאות בתוכן נוזלי או סמיך יותר.

- ציסטות דרמואיד (טרטומה בשלה) המורכבות מתאי רקמה כמו עור, שיער, שיניים ואפילו רקמת מוח.

- אנדומטריומות, המכילות דם ישן וגורמי דלקת שונים.

- במקרים מסויימים ציסטות לא פונקציונליות אף עלולות להתפתח לסרטן שחלות המתבטא בציסטות מרובות בשחלה המכילות תאים סרטניים.

תסמינים לציסטות לא פונקציונליות

- כאבי אגן או כאב עמום בגב. מקרים מסוימים מדובר בכאב חזק מאוד המלווה בבחילות והקאות העשוי להיות סימן של תסביב שחלתי. זה מצב בהול הדורש הגעה מיידית לקבלת טיפול רפואי, זאת כדי למנוע נזק לשחלה כתוצאה מהפרעה באספקת זרם הדם.

- תחושת מלאות או נפיחות הממוקמת בבטן התחתונה.

- כאב בזמן קיום יחסי מין (דיספרוניה).

- כאבים בזמן הווסת.

- הפרעות הורמונליות המתבטאות בהשמנת יתר, שיעור יתר או אי פריון.

מהלך האִבחון

הבדיקות לאבחון ציסטה שחלתית כוללות:

- בדיקת בטן ואגן.

- בדיקת אולטרסאונד שתעזור לזהות מיקום וסוג של ציסטה שחלתית.

- בדיקת CT, נעשית בדרך כלל אם יש חשד לממאירות, וכדי לקבוע את התפשטות הגידול.

- בדיקת MRI, משמשת עבור אנדומטריומות ונגעים הקשורים לאנדומטריוזיס.

- בדיקות דם היכולות להעיד על סיכון לממצא ממאיר (מרקרים, סמני ממאירות, כגון CA 125, CA 19.9 וכו').

- ניתוח אבחנתי לפרוסקופי. זהו הליך כירורגי זעיר פולשני המאפשר לבצע דגימה של הציסטה ושליחת הרקמה לבדיקה מיקרוסקופית על מנת לקבל תשובה סופית על האופי של הציסטה. לפרוסקופיה מאפשרת גם להסיר את הציסטה תוך כדי ההליך האבחנתי.

טיפול

ציסטות פונקציונליות בדרך כלל חולפות ללא טיפול. עם זאת, במקרים של ציסטות גדולות שלא נעלמות או במקרה של מבנה מורכב של הציסטה, ניתן לשקול הסרת ציסטה בלפרוסקופיה.

במהלך לפרסקופיה, מכניסים מצלמה דקה לחלל הבטן דרך חתך קטן בטבור ועושים בדיקה קפדנית של כל איברי חלל הבטן והאגן. ניתן להסיר את הציסטה באמצעות כלים נוספים שמכניסים לחלל הבטן דרך חתכים זעירים נוספים.

אחת המגבלות העיקריות של הטיפול הכירורגי בציסטות שחלתיות היא סיכון לפגיעה ברקמת השחלה הבריאה, דבר העלול לגרום לירידה בפוריות. כדי להימנע מכך המנתח צריך לדעת לשלב ידע רב בתחום הפוריות יחד עם מיומנות כירורגית גבוהה, וזאת כדי להבטיח במידה מירבית את שימור רקמת השחלה במהלך הניתוח.

המונח hydrosalpinx מגיע מיוונית, כאשר "hydro" פירושו מים ו"salpinx" פירושו צינור.

הידרוסלפינקס היא חסימה של החצוצרה הרחמית הגורמת להצטברות הנוזלים וכתוצאה מכך התרחבות החצוצרה. לרוב זה מתרחש בקצה של החצוצרה שבצד השחלה, אבל במקרים מסויימים מצב זה יכול להתפתח גם בקצה השני, הצמוד לרחם.

חצוצרות חסומות מהוות אחת הסיבות לאי פריון. חצוצרה חסומה מונעת הפריה - וכתוצאה מכך גם את ההריון - כאשר הביצית לא מצליחה לעבור מהשחלה לחצוצרה לצורך הפריה על ידי זרע. אם ביצית מסוגלת להיפגש עם הזרע (חסימה לא מלאה), הידרוסלפינקס עדיין עלול לחסום את הדרך של העובר אל חלל הרחם. במקרה כזה הידרוסלפינקס עלול לגרום להריון חוץ רחמי, כאשר העובר לא מצליח להגיע לחלל הרחם ובמקום להשתרש ברירית הרחם הוא משתרש מחוץ לרחם, לרוב בתוך החצוצרה.

הריון חוץ רחמי גורם למצב מסכן חיים ודורש התערבות רפואית.

הסיבות העיקריות להידרוסלפינקס הן:

- זיהומים באגן בעבר

- ניתוח אגן ובטן בעבר

- אנדומטריוזיס

- גידולים

איך מאבחנים הידרוסלפינקס?

- בדיקת אולטרסאונד. קשה לזהות חצוצרות תקינות באולטרסאונד. כאשר הן נפוחות בגלל הצטברות הנוזלים, הן ייראו מורחבות מהרגיל.

- צילום הרחם (HSG). בדיקת HSG היא בדיקת רנטגן להדגמת חלל הרחם ובדיקת החצוצרות. זוהי הבדיקה הנפוצה ביותר המשמשת לאבחון הידרוסלפינקס.

- בדיקת "קצף”, הליך בו מזליפים חומר עם בועות אוויר לחלל הרחם תוך כדי הדגמה של הרחם בעזרת אולטרסאונד.

- לפרוסקופיה, ניתוח זעיר פולשני המאפשר לבצע בדיקת חצוצרות עם חומר צבע (כרומוטובציה). במהלך הניתוח האבחנתי ניתן יהיה גם לטפל בהידרוסלפינקס.

הידרוסלפינקס עלול להשפיע על אחוזי הצלחה בטיפולי פוריות. כאשר אישה העוברת טיפולי פוריות (כולל IVF) סובלת מהידרוסלפינקס, אחוזי ההצלחה שלה יורדים ב-50%. במקרים כאלה, עוד בשלבי הערכה והכנה לקראת טיפול בפוריות, הרופא לעתים ימליץ להסיר את החצוצרה עם הידרוסלפינקס בניתוח לפרוסקופי.

שרירנים רחמיים זה סוג שכיח של גידול שפיר בשריר הרחם, וזו תופעה נפוצה שלרוב לא אמורה לעורר דאגה. למעשה, ל-80% מכלל הנשים יש שרירנים ברחם. הסיבה המדוייקת אינה ידועה, אך להורמונים אסטרוגן ופרוגסטרון נודע תפקיד בהתפתחות השרירנים.

כאמור, שרירנים ברחם זו תופעה נפוצה ולרוב הם לא גורמים לתסמינים, אך כאשר מופיעים התסמינים, הם יכולים לכלול:

- נפיחות בטנית.

- דימום וסת כבד.

- כאב גב.

- תכיפות במתן השתן.

- עצירות.

- כאב במהלך קיום יחסי מין (dyspareunia).

קיימים סוגים שונים של שרירנים לפי המיקום בדופן הרחם. מיקומו של השרירן בדרך כלל מסביר את התסמינים.

- שרירנים תוך-דופניים (Intramural Myoma) נמצאים עמוק בשריר הרחם. הם הסוג הנפוץ ביותר.

- שרירנים תת-ריריים (Submucosal Myoma) גדלים מתוך רקמת השריר כלפי רירית הרחם. סוג זה של שרירנים בדרך כלל גורם לדימום וסתי משמעותי או דימום לא סדיר שעשוי להתפתח לאנמיה.

- שרירנים תת-סרוזליים (Subserosal Myoma) גדלים מתוך רקמת השריר כלפי חוץ, לעבר השכבה החיצונית של הרחם. הם יכולים לגרום לכאבי גב, לחץ על שלפוחית השתן והמעי הגס.

- שרירנים על גבעול (Pedunculated Myoma) מתחברים לרחם עם גבעול, והם פחות נפוצים.

איבחון שרירנים (מיומות) ברחם מתבצע באמצעות:

- בדיקת בטן ואגן.

- בדיקת אולטרסאונד.

- בדיקת MRI.

- בדיקת CT.

- בדיקת צילום רחם (HSG).

- סונוהיסטרוגרפיה. זאת בדיקה בה מזריקים נוזל לחלל הרחם העוזר להדגים את חלל הרחם בעזרת אולטרסאונד.

- היסטרוסקופיה. בדיקה בה מכניסים מצלמה זעירה דרך הנרתיק אל חלל הרחם.

שרירנים קטנים לרוב אינם מצריכים טיפול, אך בשרירנים גדולים יותר ניתן לטפל באמצעות תרופות או ניתוח:

- תרופות הורמונליות, כולל גלולות למניעת הריון ואחרות, על מנת לכווץ את השרירן בעזרת דיכוי הורמונלי.

- תרופות נגד כאבים, המסייעות בניהול כאב ואי נוחות הנגרמים על ידי שרירנים.

- תוספי ברזל במידה והדימומים גורמים להתפתחות אנמיה.

כאשר הטיפול התרופתי לא מביא את התוצאות הרצויות, כדאי לשקול התערבות ניתוחית. סוג הטיפול הכירורגי תלוי במיקום וגודל השרירנים. סוגי הניתוח כוללים:

- היסטרוסקופיה, בה יחד עם מצלמה דקה מכניסים גם כלים כירורגיים לחלל הרחם דרך הנרתיק. זה הליך המאפשר גם הדגמה ובו זמנית גם טיפול בשרירנים תת-ריריים.

- כאמור, אם המיקום של השרירנים לא מאפשר גישה אליהם דרך הנרתיק, הניתוח המומלץ הוא לפרוסקופיה, בה מכניסים מצלמה דקה וכלים כירורגיים דרך חתכים קטנים מאוד בדופן הבטן באמצעותם מסירים את השרירנים. כדי לחתוך ולהסיר את השרירנים מהבטן ולהימנע מהצורך להרחיב את החתכים, משתמשים במכשיר מיוחד שנקרא מורסלטור.

- לפרוטומיה. במקרים קיצוניים כאשר השרירנים גדולים במיוחד, קיים צורך לבצע חתך אחד בדופן הבטן דרכו מסירים את השרירנים.

אם האישה אינה מתכננת הריון בעתיד, עומדות לרשותה אפשרויות נוספות שניתן לשקול, בהתאם לגודל ומיקום השרירנים:

- כריתת רחם המונעת הישנות השרירנים. ברוב המקרים הניתוח מתבצע בגישה לפרוסקופית (זעיר פולשנית). הניתוח גורם להיעלמות התסמינים הקשורים לשרירנים וזאת בלי לגרום להתפתחות תסמיני גיל המעבר, כי השחלות נשארות במקומן וממשיכות להפריש הורמון אסטרוגן.

- חסימת העורקים הקטנים (אמבוליזציה) המספקים דם לשרירנים. במהלך הפעולה מכניסים צנתר קטן בעורק הרחם ומזריקים חלקיקים זעירים החוסמים את זרימת הדם לשרירנים. עצירת זרימת הדם גורמת לכיווץ השרירן ומשפרת את התסמינים.

כפי שניתן להתרשם, דרכי הטיפול בשרירנים רחמיים הן מגוונות ותלויות במכלול של גורמים ושיקולים, הידע העמוק והמקיף בתחום הפוריות בשילוב עם מיומנויות כירורגיות גבוהות של המנתח, חיוניים ביותר.

פוליפ רחמי הוא גידול ברירית הרחם (אנדומטריום). פוליפים מתפתחים מרירית הרחם ומחוברים אליה על ידי גבעול דק או בסיס רחב. גודל הפוליפים נע בין כמה מילימטרים לכמה סנטימטרים. ייתכן שקיים פוליפ אחד או כמה. פוליפים ברחם הם בדרך כלל שפירים (לא סרטניים), ובמקרים רבים פוליפים אינם גורמים לתסמינים ומסיבה זו נשארים לא מאובחנים. אך במקרים מסויימים הם עלולים לגרום למחזורים לא סדירים או לאי פריון, ומצריכים טיפול.

התסמינים של פוליפים רחמיים כוללים:

- מחזור לא סדיר.

- דימום וסתי כבד.

- אִי פּריון.

- דימום רחמי לאחר גיל המעבר.

- דימום לאחר קיום יחסי מין.

בדיקות לאבחון פוליפ רחמי כוללות:

- בדיקת אולטרסאונד.

- בדיקת סונוהיסטרוגרפיה בה מזריקים נוזל סטרילי לרחם דרך צינור דק. הנוזל גורם לרחם להתרחב וזה מאפשר לאבחן ממצאים בחלל הרחם בעזרת אולטרסאונד.

- בדיקת היסטרוסקופיה בה מכניסים מצלמה דקה דרך הנרתיק וצוואר הרחם לחלל הרחם. היסטרוסקופיה משמשת כבדיקה אבחנתית וטיפולית כאשר מבצעים הסרת פוליפ באמצעות כלים כירורגיים דקים מאוד.

- ביופסיה של רירית הרחם באמצעות צנתר פלסטיק רך לאיסוף רקמות מחלל הרחם. הדגימה נבדקת במעבדה במידה ועולה החשד להימצאות תאים ממאירים.

הטיפול בפוליפ רחמי תלוי בתסמינים וגורמי סיכון לממצא ממאיר. במידה ופוליפ לא גורם לשום תסמינים ומדובר באישה צעירה, אפשר לשקול מעקב בלבד. הפוליפ יכול להיעלם מעצמו. אם המטופלת עברה את גיל המעבר ו/או אם הפוליפים גורמים לתסמינים, ייתכן ויהיה צורך בטיפול להסרת פוליפ. שיטות הטיפול כוללות:

- טיפול תרופתי: ניתן להשתמש בתרופות השומרות על איזון הורמונלי, כמו פרוגסטרון, זאת כדי להקל על התסמינים.

- הסרת פוליפ (Polypectomy), כאשר מסירים את הפוליפ בגישה היסטרוסקופית המאפשרת להכניס כלים כירורגיים דקים לחלל הרחם. ברוב המקרים אפילו אין צורך בהרדמה (See and Treat Hysteroscopy).

- כריתת רחם מבוצעת במקרים בהם הפוליפים מכילים תאים סרטניים. אמנם זה ניתוח משמעותי יחסית, אך הוא מבוצע בדרך כלל בגישה זעיר פולשנית (לפרוסקופית), עם תהליך החלמה מהיר ובטוח, ללא צפי לכאבים משמעותיים וללא צלקות משמעותיות בדופן הבטן.

במצב תקין, דימום וסתי עשוי להימשך כחמישה ימים ומתרחש כל 21-35 ימים. דימום רחמי חריג מוגדר כדימום שמתרחש ללא קשר לווסת (Metrorrhagia) או כאשר הדימום הווסתי הוא משמעותי מאוד ו/או ארוך יותר בצורה ניכרת מהרגיל (Menorrhagia).

סיבות לדימום רחמי חריג כוללות מגוון מצבים רפואיים:

- חוסר איזון הורמונלי

- הפרעות ביוץ

- תסמונת שחלות פוליציסטיות (PCOS)

- ממצאים חריגים ברחם, כגון פוליפ, שרירן, אדנומיוזיס

- זיהומים ודלקות באגן

- אנדומטריטיס

- גוף זר וטראומה

- נטילת תרופות לדילול דם, טיפול הורמונלי חלופי, תרופות נגד סרטן השד (טמוקסיפן), התקנים תוך רחמיים (IUD), גלולות למניעת הריון

- מצבים רפואיים אחרים כגון מחלת Von Willebrand, מחלות כבד, מחלה כלייתית, לוקמיה

- סרטן רירית הרחם או מצבים טרום סרטניים

- סרטן צוואר הרחם

- סרטן שחלות

בדיקות לאבחון סיבת הדימום כוללות:

- בדיקת הריון.

- קרישת דם וספירת דם מלאה.

- בדיקת רמות ההורמונים.

- אולטרסאונד אגן לזיהוי ממצאים חריגים בחלל הרחם והאגן.

- ביופסיה של רירית הרחם לאיסוף דגימות רקמה מרירית הרחם ובדיקת סימנים של סרטן או תאים טרום סרטניים.

- היסטרוסקופיה, כאשר מכניסים מצלמה דקה דרך הנרתיק וצוואר הרחם לחלל הרחם. היסטרוסקופיה משמשת כבדיקה אבחנתית וטיפולית, במהלכה מבצעים הסרת פוליפ או שרירן באמצעות כלים כירורגיים דקים במיוחד.

מטרת הטיפול התרופתי בדימום רחמי חריג הוא לגרום לדיכוי הציר ההורמונלי שמונע ביוץ ומפחית דימום:

- גלולות למניעת הריון

- נטילת תכשירי פרוגסטרון (בזריקה או התקן תוך רחמי).

- אגוניסטים ואנטגוניסטים של הורמון GnRH שמופרש מבלוטת יותרת המוח (היפופיזה).

הטיפול הכירורגי בדימום רחמי חריג כולל:

- היסטרוסקופיה להסרת ממצאים בחלל הרחם כמו שרירנים ופוליפים.

- ניתוח לפרוסקופי לכריתת שרירנים רחמיים המשמר את הרחם ואת היכולת להיכנס להריון בעתיד.

- אבלציה (צריבה) של רירית הרחם המבוצעת באמצעות לייזר, חום, חשמל או הקפאה. רלוונטי למטופלות שלא מתכננות הריון בעתיד.

- במצבים מסויימים, קיימת המלצה לכריתת הרחם. ברוב המקרים היא תתבצע בגישה לפרוסקופית (זעיר פולשנית). הניתוח פותר את בעיית הדימום וכאבים הנגרמים על ידי שרירנים רחמיים ואדנומיוזיס. הניתוח לא יגרום להתפתחות תסמיני גיל המעבר כי השחלות נשארות במקומן וממשיכות להפריש הורמון אסטרוגן.

הריון חוץ רחמי הוא הריון המתפתח מחוץ לחלל הרחם. המיקום הכי שכיח הוא בחצוצרה הרחמית המחברת את השחלות והרחם. הריונות חוץ רחמיים יכולים להתפתח גם על פני השחלה, בצוואר הרחם או בחלל הבטן. הריון חוץ רחמי לא יכול להתפתח עד הלידה כי רק רירית הרחם מסוגלת לקלוט את העובר ולתמוך בהתפתחותו. הריונות חוץ רחמיים מתרחשים ב-2% מכלל ההריונות. הריון חוץ רחמי שמתפתח במקום צר כמו חצוצרה, עלול לגרום לקרע בחצוצרה ודימום בטני המסכן באופן ישיר ומיידי את חיי המטופלת, ודורש טיפול רפואי מיידי.

גורמי סיכון להריון חוץ רחמי כוללים:

- הריון חוץ רחמי בעבר.

- מחלת אגן דלקתית (PID) בעבר, זיהום (כולל מחלות המועברות במגע מיני) שעלול לגרום להיווצרות הידבקויות בחצוצרות, ברחם, בשחלות או בצוואר הרחם.

- היסטוריה של ניתוח בחצוצרות (כולל קשירת חצוצרות) או באיברי האגן האחרים.

- היסטוריה של אי פריון.

- אנדומטריוזיס.

- התקן תוך רחמי (IUD) מעלה במקצת סיכון להריון חוץ רחמי.

- עישון.

התסמינים הראשוניים של הריון חוץ רחמי דומים מאוד לתסמיני הריון רגיל. עם זאת, המטופלת עלולה לחוות תסמינים נוספים כולל:

- דימום נרתיקי.

- כאבים בבטן התחתונה, באגן ובגב תחתון.

- סחרחורת או חולשה.

אם מתרחש הקרע בחצוצרה, הכאב והדימום עלולים להיות חריפים מספיק כדי לגרום לתסמינים נוספים:

- התעלפות

- לחץ דם נמוך

- כאב בכתפיים

- לחץ בפי הטבעת

חשוב מאוד להדגיש: הריון חוץ רחמי לעולם לא יוכל להתפתח ללידה והכרחי לוודא שהוא לא מתפתח לכדי סיכון חיים. במצב של קרע הנגרם על ידי הריון חוץ רחמי, נדרשת התערבות רפואית מצילת חיים באופן מיידי!

כדי לאבחן הריון חוץ רחמי אנו מבצעים בדיקות דם ובדיקת אולטרסאונד לקביעת מיקום ההריון.

טיפול בהריון חוץ רחמי כולל מעקב, טיפול תרופתי, ולעתים רחוקות התערבות כירורגית:

- רוב ההריונות החוץ רחמיים יפסיקו להתפתח באופן ספונטני. ולכן ברוב המקרים מספיק לבצע מעקב צמוד.

- במקרה שהריון חוץ רחמי ממשיך להתפתח, אנו משתמשים בתרופה בשם Methotrexate העוצרת את גדילת ההריון.

- במקרים נדירים של דימום בטני פעיל או כאשר ההריון החוץ רחמי אינו מגיב ל- Methotrexate, מבצעים ניתוח לפרוסקופי להסרת הריון חוץ רחמי בגישה זעיר פולשנית.

בדיקת BRCA מזהה שינויים בגן BRCA1 או BRCA2. גנים BRCA מייצרים חלבונים המעורבים בתיקון DNA. שינויים חריגים (מוטציות) בגנים BRCA מגבירים את הסיכון לסרטן השד, השחלות, ועוד. מוטציות BRCA הן תורשתיות ומועברות מההורים לילדים. בדיקת BRCA דורשת דגימת דם חד-פעמית.

גורמי סיכון למוטציה ב-BRCA כוללים:

- רקע אישי של סרטן השד, במיוחד סרטן שאובחן לפני גיל 50.

- קרוב משפחה שאובחן עם מוטציית BRCA.

- אחד או יותר מבני המשפחה שחלו בסרטן השד, במיוחד סרטן שד אצל גברים.

- רקע של סרטן השד והשחלות לאותה מטופלת.

- היסטוריה אישית או משפחתית של מחלות סרטן מרובות או נטייה תורשתית לסרטן.

- לנשים ממוצא יהודי אשכנזי יש סיכון גבוה יותר למוטציה בגן BRCA.

בנוסף לסרטן השד, מוטציות BRCA יכולות גם להגביר את הסיכון לסרטן השחלות, חצוצרות, צפק, ערמונית, לבלב, אנמיה על שם Fanconi.

המלצות למעקב וטיפול לנשאיות מוטציית BRCA על מנת להוריד את הסיכון לחלות בסרטן ו/או לנטר את הממצאים כדי לבצע התערבות בשלבים מוקדמים ככל הניתן, וכך להעלות בצורה דרמטית את אחוזי ההחלמה:

- בדיקות סקר לסרטן השד תקופתיות, כולל ממוגרפיה, MRI, אולטרסאונד.

- שימוש מוגבל בגלולות למניעת הריון עשוי להפחית את הסיכון לסרטן השחלות. אמנם יש לציין כי במקרים מסויימים מאוד האפקט הוא הפוך - הגבלה בשימוש בגלולות למניעת הריון עלולה להעלות את הסיכון לסרטן השד. חשוב להתייעץ עם רופא שמתמחה בתחום כדי לקבוע מה נכון במיוחד עבורך.

- במקרים נדירים, יש המלצה לכריתת שד מניעתית (זוכרת את אנג׳לינה ג׳ולי?).

- כריתת שחלות וחצוצרות מניעתית לאחר סיום תכנית הילודה. הניתוח מבוצע בגישה לפרוסקופית (זעיר פולשנית), המלווה בהליך החלמה מהיר בדרך כלל, וללא צלקות משמעותיות בבטן.

במידה והומלץ על כריתת שחלות מניעתית לאישה שמתכננת הריון בעתיד, אנחנו נשקול יחד ביצוע שימור פוריות, הכולל הקפאת ביציות או עוברים לפני הניתוח להסרת השחלות. לאחר הניתוח, במועד שאת תבחרי ובהיוועצות עם הרופא, את תקבלי טיפול הורמונלי להכנת רירית הרחם, ואחריו יתבצע הליך החזרת העוברים לחלל הרחם.

אי פריון הוא מצב בו הזוג לא מצליח להשיג הריון לאחר שנה אחת של קיום יחסים סדיר וללא שימוש בשום אמצעי למניעת הריון.

אם עברת את גיל ה-35, בדרך כלל אנחנו ממליצים לא להמתין שנה אלא להתחיל בטיפולי פוריות כבר אחרי חצי שנה של ניסיונות להיכנס להריון שלא הצליחו.

כדי שתהיה לך תמונה מקיפה יותר של כל התהליך של כניסה להריון ונקודות תורפה הקיימות לאורך התהליך, בואי נסקור מה הם השלבים העיקריים באירוע הטבעי הזה שאת מייחלת לו, שבשפה הרווחת קוראים לו ״להיכנס להריון״. (בשפה המקצועית את תפגשי את המונח ״להשיג הריון״):

- המוח מייצר את ההורמונים השולטים על תפקוד השחלות.

- הביצית מבשילה בשחלה.

- הביצית עוברת תהליך של ביוץ (שחרור מהשחלה).

- החצוצרה הרחמית אוספת את הביצית.

- הזרע עולה דרך הנרתיק, צוואר הרחם וחלל הרחם, ומגיע לחצוצרה.

- הזרע מפרה את הביצית לצורך יצירת העובר.

- העובר עובר מחצוצרה אל חלל הרחם ומשתרש ברירית של חלל הרחם.

אבל לעתים התהליך הזה נתקל בקשיים ואז אנחנו מדברים על מצב בריאותי של אי פריון.

אנחנו מבחינים בין אי פריון ראשוני, כאשר האישה ניסתה להשיג הריון אך התהליך מעולם לא צלח, לאי פריון שניוני, כאשר האישה לא מצליחה להיכנס להריון בפעם נוספת לאחר הריון אחד לפחות.

קיימים גורמי סיכון רבים לאי פריון, ביניהם:

- גיל, במיוחד מעל גיל 35 עבור נשים ומעל גיל 50 עבור גברים.

- הפרעות אכילה, כולל אנורקסיה ובולימיה.

- צריכת אלכוהול מופרזת.

- חשיפה לחומרים סביבתיים, כגון כימיקלים וחומרי הדברה.

- אימוני כושר אינטנסיביים.

- הקרנות או טיפולים כימותרפיים בעבר.

- זיהומים המועברים במגע מיני (STDs).

- עישון.

- שימוש בסמים.

- הפרעות בתפקוד בלוטות הורמונליות במוח המשפיעות על תפקוד שחלתי (היפותלמוס או היפופיזה), או של בלוטת התריס או יותרת הכליה.

- מצבים ומחלות כרוניות.

ל-25% מהזוגות ניתן לזהות יותר מגורם אחד. בנוסף לגורמים שיכולים להתקיים אצל כל אחד מבני הזוג, יש מצבים ייחודיים הגורמים לאי פריון אצל האישה או אצל הגבר, כל אחד בנפרד.

אי פריון אצל האישה יכול להיגרם כתוצאה מאחד מהמצבים האלה:

- אנדומטריוזיס.

- בעיות מבניות של הנרתיק, הרחם או החצוצרות.

- מחלות אוטו-אימוניות, כמו צליאק או זאבת (לופוס).

- מחלות כליה.

- מחלה דלקתית של האגן (PID) בעבר.

- הפרעות בתפקוד בלוטות במוח, תת-הרמה (היפותלמוס) או יותרת המוח (היפופיזה).

- תסמונת שחלות פוליציסטיות (PCOS).

- אי ספיקה שחלתית או איכות ביציות ירודה.

- שרירן או פוליפ ברחם.

- מחלת בלוטת התריס.

- ניתוחי בטן קודמים (כולל קשירה או הסרת חצוצרות).

- הפרעות גנטיות או כרומוזומליות.

- בעיות בתפקוד המיני.

- היעדר שחלות מולד או לאחר ניתוח.

- מחזורים רחוקים ולא סדירים.

בעיות פוריות אצל הגברים גורמות להפרעה בצורה, תנועתיות או בכמות תאי זרע.

גורמי סיכון לאי פריון הגבר כוללים:

- עודף משקל.

- גיל 40 ומעלה.

- הקרנות או טיפולים כימותרפיים

- חשיפה לחומרים סביבתיים כולל חומרי הדברה או כספית.

- עישון ואלכוהול.

- נטילת תרופות מסויימות, כמו Cyproterone, Flutamide, Spironolactone, Bicalutamide, Cimetidine או Ketoconazole.

- חשיפת אשכים לחום גבוה.

- אשך טמיר.

- וריקוצלה (ורידים מורחבים בשק האשכים).

- חשיפה לתרופות המכילות טסטוסטרון.

גורמים אלו עלולים לפגוע במדדי הזרע, בכמות, ריכוז, תנועתיות וכדומה.

כאשר יש חשד לאי פריון הגבר, הבדיקה הראשונה שנמליץ לבצע זו בדיקת זרע שבודקת נפח, צמיגות, pH (חומציות), ריכוז, כמות הזרע בתנועה, מורפולוגיה (צורת תאי הזרע), כמות הכדורים הלבנים (לויקוציטים) בזרע. במידה והתגלתה בעיה במדדי הזרע, נבצע בדיקות הורמונליות שונות, בדיקה גנטית או יעוץ רופא אורולוג, בהתאם לממצאים.

אפשרויות נוספות לבדיקות הזרע כוללות:

- בדיקות נוגדנים לתאי זרע.

- הערכת DNA של הזרע.

- הערכת הזרע בהגדלה מיקרוסקופית משמעותית.

עם התפתחות הטכנולוגיה ושיטות מודרניות, מגוון האפשרויות לטיפול באי פריון הגבר גדל בצורה משמעותית. בהתאם לגורם לאי פריון, הטיפולים עשויים לכלול:

- טיפול הורמונלי להשראת כמות ואיכות הזרע.

- המלצות לשינויים באורח החיים: איזון משקל, הפסקת עישון, שינויים בביגוד, ותנאים סביבתיים נוספים.

- במקרים של בעיות מבניות או תפקודיות, יכולה להיות התוויה לטיפול כירורגי שיכול לכלול תיקון וריקוצלה (הוורידים המורכבים באזור המפשעה) או שאיבת הזרע מאשך.

- טיפולי הפריה חוץ גופית (IVF). במהלך התהליך בת הזוג מקבלת תכשירים הורמונליים לגירוי שחלתי. לאחר מכן היא עוברת שאיבת ביציות. באותו יום בן הזוג מוסר זרע בתנאי מעבדה, שם תתבצע הפריה חוץ גופית על ידי חשיפת הביציות לזרע או על ידי הזרקה ישירה של תא זרע בודד לכל ביצית בשלה (ICSI). לאחר ההפריה, העוברים גדלים באינקובטור במשך ימים ספורים. ביום 3 או 5 לשאיבת והפריית הביציות מבצעים החזרת העוברים לרחם באמצעות צנתר קטן המוחדר דרך צוואר הרחם. לאחר מכן בת הזוג מקבלת טיפול תרופתי הורמונלי לתמיכת הריון. כעבור שבועיים אנחנו נבצע בדיקת הריון.

ביוץ הוא תהליך של שחרור הביצית מהשחלה. בממוצע, ביוץ מתרחש ביום ה13-14 של המחזור החודשי של 28 יום. ישנם הורמונים רבים המעורבים בתהליך הביוץ. הפרעת ביוץ מתרחשת כאשר ביצית לא משתחררת מהשחלה במהלך המחזור החודשי. היעדר ביוץ (אנובולציה) הוא גורם שכיח לאי פריון (כ-25% מהמקרים).

אם אינך מצליחה להשיג הריון ואת סובלת מאחד מהתסמינים הבאים זאת אינדיקציה לכך שכדאי לבדוק חשד להפרעת ביוץ:

- מחזור לא סדיר.

- דימום וסתי כבד או ארוך.

- היעדר דימום וסתי (אמנוריאה).

גורמי סיכון להפרעת ביוץ כוללים:

- המחזור הווסתי התחיל פחות מלפני שנה.

- גיל המעבר (טרום מנופאוזה).

- ירידה ברזרבה שחלתית.

- תסמונת שחלות פוליציסטיות (PCOS).

- בעיות תפקוד של בלוטת היפופיזה, היפותלמוס, בלוטת התריס או יותרת הכליה.

- שימוש בתרופות מסויימות, כגון סטרואידים אנבוליים.

- משקל גבוה או נמוך מידי.

- הנקה.

- מתח נפשי כרוני.

אם נחליט על ביצוע בדיקה לאבחון הפרעת ביוץ, נבצע את הבדיקות הבאות:

- בדיקת רמות הורמונים בדם, כולל פרוגסטרון, אסטרוגן, FSH, LH, הורמונים של בלוטת התריס, פרולקטין.

- בדיקת אולטרסאונד של איברי האגן.

אופן הטיפול באי פריון כתוצאה מהפרעת ביוץ יהיה תלוי בסיבה שגורמת לכך:

- יכול להיות ששורת המלצות לעשות שינויים באורח החיים תספיק. הכוונה היא לאיזון משקל, צעדים להפגת מתח נפשי, התמדה באימוני כושר, וכדומה.

- לעתים יידרש טיפול במצבים רפואיים כרוניים העלולים לגרום להפרעת ביוץ.

- לחילופין, יכולות להיות התוויות לטיפול תרופתי לשיפור תפקוד השחלות, כולל תכשירים לגירוי שחלתי (Letrozole, Clomiphene citrate, Recombinant FSH) וזריקות להשראת ביוץ (hCG)

- במקרים מסויימים המסלול הנכון יהיה להתחיל בטיפולי הפריה חוץ גופית (IVF).

רזרבה שחלתית מופחתת מוגדרת ככמות ביציות ירודה ביחס לגיל האישה. מצב זה מקשה על כניסה להריון.

מספר הביציות אינו שווה בין אישה לאישה, והוא משתנה עם הגיל.

- בלידה, לתינוקת יש 1-2 מיליון ביציות.

- ככל שהשנים עוברות, כמות הביציות הולכת ופוחתת. כאשר הנערה מגיעה לגיל הפריון (מקבלת וסת) ומבחינה פיזיולוגית נכנסת לגיל ההתבגרות, יש לה בדרך כלל בין 300,000 ל-400,000 ביציות.

- תהליך הפחתת הביציות ממשיך, ולאישה בגיל 40 מספר ממוצע של ביציות ינוע מסביב ל-25,000, שזה מסביר את העובדה שבגיל הזה השגת הריון הופכת להיות מאתגרת הרבה יותר.

- בגיל המעבר, כאשר גיל הפריון מגיע אל סופו, בדרך כלל נשאר פחות מ-1,000 ביציות.

כפי שניתן להתרשם, גיל האישה הוא אחד הגורמים המשמעותיים ביותר המשפיעים על רזרבה שחלתית. אך יש גם גורמי סיכון נוספים:

- הפרעות גנטיות המשפיעות על כרומוזום X.

- הקרנות או טיפולים כימותרפיים בעבר.

- ניתוחים שחלתיים בעבר.

- מצבים אוטו-אימוניים מסויימים.

ניתן לערוך בדיקה של רזרבה שחלתית, הכוללת:

- בדיקות דם כדי לקבוע את רמות הורמון אנטי-מולריאני (AMH) או הורמון FSH ואסטרדיול. בדיקות אלו מעידות על תגובה לגירוי שחלתי במהלך טיפולי פוריות.

- בדיקת אולטרסאונד לבדיקת נפח השחלות וספירת הזקיקים בשחלות.

הרפואה היום לא מכירה דרך ״להטעין מחדש״ את הרזרבה השחלתית או לייצר ביציות חדשות. אם את נמצאת בסיכון לרזרבה שחלתית ירודה, אנחנו נמליץ לשקול תהליך שימור פוריות, שזה כולל הקפאת ביציות, עוברים או רקמה שחלתית לפני שכמות הביציות תרד עוד יותר.

הקפאת ביציות מתחילה מנטילת תרופות הורמונליות לגירוי שחלתי. לאחר מכן, הביציות הבשלות נאספות ומוקפאות לצורך טיפול עתידי בהפריה חוץ גופית (IVF).

במקרים מסויימים לא ניתן לבצע הקפאת ביציות, ובמקום זאת אנחנו נבצע הקפאת רקמת השחלה. הליך זה מתבצע בניתוח לפרוסקופי (זעיר פולשני) לאיסוף והקפאת רקמת השחלה. בעתיד, הרקמה יכולה להיות מושתלת בחזרה לחלל האגן באמצעות ניתוח לפרוסקופי נוסף. לאחר מכן את תוכלי להרות באופן טבעי, או בעזרת טיפולי פוריות.

במידה ואיכות ו/או כמות הביציות ירודה עד כדי כך שאין דרך ממשית לקחת ממך ביציות או רקמה שחלתית, נדון ביחד באפשרות של תרומת ביצית.

במקרה כזה, משתמשים בזרע של בן הזוג להפריה חוץ גופית עם ביציות התורמת. העובר שנוצר לאחר מכן מוחזר לרחם של האישה שמבקשת להרות.

כשאנחנו מדברים על כשלון השרשת העובר, אנחנו מתייחסים למצב בו האישה עברה שלוש החזרות עובר בהפריה חוץ-גופית (IVF) במהלכה וידאנו מעבדתית שהביציות המופרות הן באיכות גבוהה, אך ההריון לא נקלט.

בדיקות לאבחון הסיבה לכשלון השרשת העובר כוללות:

- ייעוץ גנטי

- בדיקות להערכת מערכת הקרישה

- היסטרוסקופיה (בדיקה זעיר פולשנית דרך הנרתיק וצוואר הרחם) לאבחון ממצאים בחלל הרחם.

- בדיקת אולטרסאונד לאבחון הידרוסלפינקס (חסימה והצטברות הנוזל בחצוצרה הרחמית) או פתולוגיה אחרת של האגן.

- הערכה לאדנומיוזיס ואנדומטריוזיס.

- הערכה של תפקוד שחלתי, כולל בדיקות רזרבה שחלתית.

- הערכת רירית הרחם (Endometrium Microarray Test) .

- הערכה של סביבה חיידקית (מיקרוביום) בחלל הרחם.

- בדיקת DNA של הזרע.

- בחירת תאי זרע עם פוטנציאל להפריה הגבוה ביותר באמצעות הגדלה מיקרוסקופית ברזולוציה גבוהה (IMSI).

אופן הטיפול בכשלון השרשת העובר תלוי בסיבה, ויכול לכלול אחד או כמה מהדברים הבאים:

- שינויים באורח החיים (הפסקת עישון, איזון משקל וכו').

- שינויים בפרוטוקול טיפולי IVF.

- בדיקה גנטית של העוברים לפני החזרתם לרחם.

- שימוש בתמיכה הורמונלית ותרופות נוגדי קרישה.

- טיפול אנטיביוטי.

- דגימה טיפולית של רירית הרחם.

- היסטרוסקופיה להסרת פוליפ, שרירן או הידבקויות ברחם.

- ניתוח לפרוסקופי (זעיר פולשני) לטיפול בהידרוסלפינקס ו/או אנדומטריוזיס שמבוצע בהרדמה כללית באמצעות מצלמה וכלים כירורגיים דקים שמכניסים דרך חתכים קטנים בדופן הבטן.